WKA France
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Rappel : A la FFCDA , une seule licence pour toutes les disciplines.
DEMANDE DE COUVERTURE EXCEPTIONNELLE PAR L’ASSURANCE FÉDÉRALE

Formulaire de demande (pour une manifestation
extérieure aux horaires habituels d’entraînement du club)
Type d’organisation :

LIEU / HORAIRES / EQUIPEMENT :

PERSONNES CONCERNÉES PAR LA PRISE EN CHARGE D’ASSURANCE
Indiquer : Sexe (M ou F), NOM (en majuscules), Prénom (minuscules),
Date Naissance (JJ/MM/AA), N° de licence FFCDA  

COORDONNÉES DU CORRESPONDANT DU CLUB

Mot pour le délégué fédéral aux manifestations (s’il y a lieu) :
(prise en charge pour une activité hors jours
d’entraînement ou pour un déplacement à  
 l’étranger, etc.)

FORMULAIRE POUR UNE DEMANDE DE COUVERTURE-ASSURANCE
FEDERALE (INTERCLUBS SANS DÉCISION DE COMBAT, EXHIBITION,
STAGE « MAISON », SORTIE À L’ÉTRANGER POUR UN ÉCHANGE
SPORTIF OU UN COMBAT)
Vous souhaitez êtes couvert par l’assurance de la FFCDA pour un
événement exceptionnel (en dehors des horaires habituels
d’entraînement de votre association. Vous devez remplir ce
formulaire en ligne 48 H au minimum avant la manifestation. 
 C’est le délégué aux manifestations de la COMPUG/WKA-FRANCE,
M. Djamal DAMOU qui recevra la demande et transmettra
la demande à la FFCDA.
Dès réception de ce formulaire dûment rempli, le délégué aux
manifestations vous retournera un accord de principe avec éventuellement
quelques remarques.
Pour toutes informations complémentaires, veuillez contacter M.
DAMOU  le Phoenix argelèsien A6 Espace Waldeck Roussot
 23 chemin de Palau 66700 Argelès/Mer 06.45.85.23.52
myprince66@hotmail.fr

Rappel : pour prise en charge par l’assurance fédérale, la FFCDA doit
être au courant de l’événement et connaître précisément
les NOMS des personnes à assurer, notamment en cas de rapatriement de
l’étranger.
Oriental-rules, Low-kick, No low-kick, Shoot-wrestling, Shoot-boxing, Submission-grappling, Points-fighting, Artistic-forms, Fitness-forms,Traditional-forms, Self-forms